施設ケアプランの文例をヒントに時短をしよう!

丸顔ヒデ
丸顔ヒデ
言語化が難しい

ケアプランを作る時に言いたいことや状況はあるんだけど、なかなか文章にできない。
フリーズしたまま時間がどんどん過ぎていった経験が何度もあります。
それに加えて、サービス内容を充実させるアイデアはもっとないのかと、頭を悩ませてきました。

まだまだ勉強中の身ですが、今までの経験をもとに文例集を作成しました。
ケアプラン作成に悩むケアマネや介護士が文例を読んで、業務をスピードアップしていただけたら幸いです。

事例は随時追加していきます。
細かいニュアンスや状況は、各自で修正してご活用ください。

皮膚疾患

水虫の治療・予防

(総合的な援助の方針)
両足の指に水虫があります。以前よりも改善していますが、完治できるように対応を継続していきます。

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容
足の指に水虫があり、治療する必要がある。足の指の水虫を治し、再発を予防する。足の指を清潔に保つことができる。5本指ソックスを着用していただく。
入浴後、足の指を良く乾かしてから軟膏を塗布する。
就寝時に、蒸しタオルで足の指を拭き、良く乾かしてから軟膏を塗布する。

全身のかゆみ

(総合的な援助の方針)
皮膚の乾燥などによりかゆみがあります。保湿を行い掻き壊しで傷を作らないように支援していきます。

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容
全身の皮膚に乾燥があり、かゆみがある。掻き壊して皮膚を傷つけてしまう可能性がある。皮膚トラブルを起こさない。かゆみを軽減することができる。薄い綿の手袋とレッグウォーマーを着用する。
10時の排泄介助時もしくは入浴後と、就寝前に患部に軟膏を塗布する。
居室に加湿器を設置する。
衣類はご家族に用意していただいた無添加の洗濯洗剤を使用して洗濯する。

褥瘡の予防

(総合的な援助の方針)
痩せているため褥瘡ができてしまう恐れがあります。
栄養を十分に取っていただき、除圧を心がけることで褥瘡を予防していきます。

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容
入居時の体重が○○㎏、BMI△△。現在は体重●●㎏、BMI▲▲でやや改善したが依然として痩せている。寝返りも難しいため褥瘡になってしまうリスクがある。褥瘡を予防することができる。栄養状態を改善して褥瘡になりにくい身体になる。ラコールを1日1パック(200㏄)提供する。栄養状態の経過観察をして、随時栄養補助食品の内容を検討する。
臀部の除圧をすることができる。エアマットを使用する。
臀部の状態と体力を考慮して食事、おやつ、入浴以外は臥床対応とする。
臥床時はクッションを使用して足の皮膚が重ならないようにポジショニングする。
臥床時は2時間おきに体位変換を行う。

身体機能

ADLの維持

(総合的な援助の方針)
入院の影響からか身体能力が低下しており立位保持や移乗が難しくなっています。
できるだけ現在ご自身でできていることを継続できるように支援していきます。

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容
身体能力が低下してきている。自分でできていることを継続したい。日常生活動作を維持することができる。自分のことはできるだけ自分で行う。ベッドと車いすの移乗はL字柵の使用などで、できるだけご自身の力で移乗できるように介助を行う。
口腔ケアはご自身で行っていただき、適宜確認をする。

身体の痛みの軽減(変形性腰椎症)

(総合的な援助の方針)
変形性腰椎症のため身体に痛みが継続してあります。痛みを軽減してできるだけ快適に過ごせるように支援していきます。

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容
肩や腰に痛みがある。痛みによるストレスを軽減できる。身体の痛みを軽減することができる。本人希望時と就寝時に痛みがある部位に軟膏を塗布する。
痛みに合わせて薬の調整を検討する。
ベッドからの起き上がりや車いすへの移乗は、本人の動きに合わせてできるだけ腰をひねらないように介助を行う。
浴槽への出入りは2人介助で行う。

排泄

排便コントロール

(総合的な援助の方針)
下痢症があるため、本人の苦痛にならないように排便コントロールを行います。

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容
下痢症あり。便を気にして食事や服薬を拒否されることがある。便のことを気にせずに過ごすことができる。適切な下剤の使用で、苦痛を軽減することができる。トイレ希望(特に排便)の時は出来る限り早くトイレ誘導を行う。
排便時は便の状態を確認し、軟便が継続する時は看護師に報告する。
看護師は報告をもとに下剤の調整を行う。
軟便や水様便の継続により肛門の赤みや、氏から痛訴が聞かれた際には、アズノールを塗布、看護報告する。

食事・栄養

栄養状態の維持

(総合的な援助の方針)
ご家族に差し入れのご協力をいただき、食事が進むように支援を行います。

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容
好き嫌いが多いため副食の摂取量が少ない。栄養状態が低下してしまうおそれがある。食事摂取によって健康維持することができる。施設の食事、代替品(ご家族の差し入れ)によって必要な栄養を摂ることができる。食事の盛り付けは、見た目に配慮する。ソース類は始めからかかっていることを好まれないため、別容器に盛り付ける。
施設の食事摂取(副食)が著しく少ない場合は、本人の意向をうかがい、ご家族差し入れのおかずを代替品として提供する。
本人の嗜好に合わせて、ご家族からおかずの代替品を差し入れしていただく。
本人から希望があった時は、施設内の売店でお菓子を購入できるように誘導する。購入したものは適宜提供する。

事故予防

体動による転倒、転落

(総合的な援助の方針)
かゆみのためか、ベッド上や車いす上での体動があり、転倒や転落の危険があります。安全に生活できるように支援していきます。

課題(ニーズ)長期目標短期目標サービス内容
ベッド上や車いす上で体動があるため、転倒や転落の危険がある。事故なく安全に生活することができる。安全な環境で生活することができる。低床ベッドを使用し、臥床時はベッドを最低床にする。
ベッド脇にベッドマットを敷き、緩衝材とする。
車いす上で覚醒状態が良く、体動がある時は見守り強化する。

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