新しい職場に転職して約1ヶ月、誤薬が連続して起こりました。
朝礼でその話がされた時の雰囲気がいまいちピリッとしないことに危機感を覚え、2018年に入ってからの事故報告書を全て確認することに。
過去の記録も見させてもらったけど、ちょっと誤薬が多すぎる
一番気になるのが職員の危機感の薄さで、次に気になるのがマニュアルを守ってない職員が多いこと
とりあえずリーダーの見解を確認してみようかな
— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月21日
仕事増えちゃうな～
と思いつつも、なんかムカついちゃって放置する気分にはなれなかったのでアクションを起こすことにしました。
あまりに薬の事故が多かったので
投薬事故ゼロプロジェクト
を立ち上げました(･∀･)
（自分のなかだけで勝手に）#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
現状を把握して傾向をつかむ
状況を確認しないことには話が始まらないので、過去の記録の確認と分析からスタート。
まずは、過去6ヶ月の事故報告書から薬に関するものをすべてピックアップ
対象者（利用者、介護士）、内容、原因、時間帯、場所（ユニット別）に分類して傾向を分析しました#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
まとめた表が↓こちら
とにかく数の多さにビックリ( ･_･;)
前に働いていた施設の3～5倍
まとめててめっちゃイライラしちゃいました
よくこの状態で重大な事故が起きなかったなぁこの段階で
事故への対応策が悪い、もしくは対策を立てていない
ことがわかりました#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
逆に言えば、何かアクションを起こせば改善できそうだという気持ちにもなりましたね。
投薬事故の内容は多岐にわたり、重大なものだと
・違う利用者さんの薬を飲ませてしまう
・朝食後に昼食後薬を飲ませてしまうなどの時間帯の間違え
次に
・食後に飲ませるのを忘れてしまい、次の食事時などに気づく
・落薬
・口腔内に薬が残っていた
などに分類されました#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
事故の原因を推測する
過去の事例を分析した結果をふまえて、原因を推測していきました。
僕は今の施設の現場にも多少入っていたので、過去の経験と合わせて投薬事故の内容ごとに原因を分析。
・介護士の危機感の低さ
・マニュアルが徹底できていない
・マニュアル自体が悪い
と、あたりをつけました#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
自分と現場の介護士さんの感覚にズレがあると対策が的外れになる可能性があったので、薬の事故の状況をまとめた表を見せながら話を聞いて回りました。
それを踏まえて現場の介護士さんに聞き取り。全ユニットまわってその時にいた職員さんに話を聞いてみました。
意外だったのが、マニュアル通りに薬を飲ませていますって職員が多かったこと
話を聞いてみて良かった(･∀･)#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
対策の原案を考える
なんとなく状況がつかめてきたので、対策を考えていきます。
施設全体で取り組んでいくことなので、原案を考えてユニットリーダーの会議で提案することにしました。
聞いた話を参考に、これから対策の原案を考えていきます
次のユニットリーダーが集まる会議で時間を取ってもらうように許可をもらったので、それまでに良いアイデアをまとめていきたいですね#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
介護主任や課長が不在で、ユニットリーダーの上がいないことが大きな問題な気がする
相談員さんがその役割を担ってるんだけどキャパオーバーなんだよね#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
入職して1ヶ月で、ユニットリーダーたちの前で話すのはさすがに緊張するなー
しかも事故の話しだし、施設全体に関わることだし— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
めちゃ動いてますね(^ ^)
「時間帯間違い」と「飲み忘れに次の食事で気づく」は医務との連携も含めたシステムが気になる所ですね
異なる時間帯の薬は、その時間つどフロアに配布、フロアから回収とか？朝(赤)昼(黄)夕(青)など袋にマーカーで色を付けとくとか？
経過期待してまーす— yu (@sow_the_seeds) 2018年8月23日
薬の管理は、昼前くらいに翌日の薬一式がユニットに届くんですよ( ･_･;)
なので約2日分の薬がユニットにあることになりますこれには僕も驚きましたね～
前の施設では時間帯ごとにフロア内にあるワーカー室に取りに行く形でしたから
色分けはされてますね— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
薬の介助に対する危機意識を上げる方法
他の施設ではどんな取り組みを行っているのか気になったので、ツイッターで呼びかけてみました。
2人の方が教えて下さり、参考になりましたね。
【アイデア募集】
薬に対する危機意識の低さが、事故が多発する原因のひとつと考えていますどのようにしたら介護士全体の薬に対する危機意識をアップすることができますか？
具体的な方法を教えてもらえると嬉しいです(･∀･)#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
声だし指差し確認は徹底されてるいますか？職員役・利用者役に分かれてロールプレイングをしてみるのはどうでしょう？
またこれまでの事故やヒヤリを職員全体で再度アセスメントして、検討内容を見直すことで危機意識向上に繋がるのでは思いました。
ヒデさんと職員さんの努力が実を結びますように🌺— 介護系まるこ (@gAviodlAcDHTLbB) 2018年8月23日
アイデアありがとうございます！
正直なところ徹底できていないんじゃないかと疑っておりますロールプレイ良いですね(･∀･)検討してみます
それぞれの職員さんに事例を検討してもらうのは大事かもしれませんね～— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月23日
危機意識とは微妙に異なりますが、服薬の抜き打ちチェックと委員会での検証、情報共有なんかはどうですか？うちの施設で実施されてます。
— あんかけちゃあはん (@ankakecharhanan) 2018年8月25日
またはNsが常駐なら、巻き込んで復唱や飲み忘れについてのリスクについて勉強会やってもらうとか。
— あんかけちゃあはん (@ankakecharhanan) 2018年8月25日
×復唱 ○副作用
— あんかけちゃあはん (@ankakecharhanan) 2018年8月25日
アイデアたくさんありがとうございます(･∀･)
看護師による勉強会良さそうです！
うちの施設勉強会好きそうなので。ちなみに服薬の抜き打ちチェックってどんな感じでやってますか？？
— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月25日
そもそも服薬マニュアルが存在してその通りに服薬してることになっています。委員会の委員が抜き打ちで別の指定のユニットにチェックに行きます。チェック表があり、それを元にマニュアル通りにやっているか評価します。間違いがあれば昼礼の時に全体に向けて発表されます。続きます。
— あんかけちゃあはん (@ankakecharhanan) 2018年8月25日
指摘を受けたところは対策を行い、次の委員会で報告するという流れです。もし、マニュアルが存在しないなら、服薬介助マニュアルの作成からですね。
— あんかけちゃあはん (@ankakecharhanan) 2018年8月25日
詳しい説明ありがとうございます！
マニュアルはあるのですが見直しが必要かなと思っているところです。抜き打ちチェックは、その時だけちゃんとやる職員がいてあまり効果がないのではと思ったんだけど、少なくともマニュアルを理解できているかとチェックする職員の意識向上はありそうだと思いました
— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月25日
抜き打ちチェックも検討してみます(･∀･)
— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年8月25日
対策の原案を作るための流れとアンケートの実施
ユニットリーダーの会議で、薬の事故予防を議案にあげてもらいました。
ユニットリーダーの会議で薬の事故の話をしました(･∀･)
対策の原案を披露したかったのですが考えがまとまらず
なので、現状の報告と自分が思う原因とざっくりした対策をA4用紙2ページにまとめて話をしました#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年9月10日
現状を伝えたうえで、まずはアンケートを行うことにしました
僕の案ではユニットごとに話し合ってアンケートを出してもらおうと思ったのですが、会議の中で全員に書いてもらった方が良いだろうという結論になりました#投薬事故ゼロプロジェクト
— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年9月10日
アンケートを行うこと自体にも危機意識を上げる狙いがあります#投薬事故ゼロプロジェクト
— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年9月10日
まずは何かやろうとしているな、ってことが現場の職員さんに伝わればいいなって感じですね。
ただ、失敗だったのが締め切りの設定
月末にしたのですが、ちょっと長すぎました
長すぎると逆に回収率が下がっちゃうんですよね~1週間ぐらいにすれば良かったな(-_-;)#投薬事故ゼロプロジェクト
— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年9月10日
ユニット会議にて。
ユニット会議で経緯とアンケートのお願いを話している途中に看護師さんが割って入ってきた
うすうす感じてはいたけど、看護サイドでやれることは全部やってるってスタンスですね( ･_･;)
とりあえずオペレーションは絶対に変えたくないという心意気は感じました#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年9月12日
やれることはたくさんあるので、今できることをやりながら看護師さんにも協力してもらえる体制づくりをしていきます#投薬事故ゼロプロジェクト
— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年9月12日
看護師さんは、積極的には取組みには参加してくれないご様子。
まあ、想定内(笑)
できることからやっていきましょう。
・出勤時間、退勤時間を守る
・会議が時間通りに始まって、時間通りに終わる
・提出物の期限を守るこんな当たり前のことができてないから薬の事故が多発してるんだと思います
意識改革していかなきゃね(^^;)#投薬事故ゼロプロジェクト— 丸顔介護士ヒデ (@marukaigo) 2018年9月17日
これは現場に入ったり、会議に参加したりして強く感じました。
最低限のルールを守るのが当たり前にならない限り、事故はなくなりません。
今のところココまでです。
動きがあったら追記していきます！
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