介護記録の基本を「よく見て伝える介護記録の書き方」で再確認してみた

介護の仕事をするうえで絶対に欠かせないのが、介護記録の記入です。
記録が残っていなければ、仕事をしていないのと同じと言っても過言ではないですよね。
僕なんか、記録に残るような仕事を優先的に頑張ってこれ見よがしに記録に残しています(笑)

ただ、記録について真面目に勉強した事がなかったので、再確認の意味も込めて「よく見て伝える介護記録の書き方」という本を読んで勉強しました。
介護職に就いて半年から1年目くらいの人が、介護記録について再確認するのにおすすめの本ですね。

とにかく事例が見たい人はこちらの記事をどうぞ。

介護の仕事をするうえで避けて通れないのが「記録」です。どんなことを意識したら良い介護記録を書けるのか、 7つの事例から良い書き方と悪い書き方を学んでいきましょう。

「よく見て伝える介護記録の書き方」

よく見て伝える介護記録の書き方 (介護のしごとが楽しくなるこころシリーズ)
ポケットサイズの可愛らしい本です。
ページ数も118ページと少ないので、さらっと読めてしまいました。

目次

  • 第1章 介護記録とは
    介護記録とはどういうものか、なぜ必要なのかを学びます。
  • 第2章 介護記録の書き方
    介護記録の書き方をイチから学びます。
  • 第3章 介護職員が書く記録
    介護職員が書かなければならない記録の種類について学びます
  • 第4章 場面ごとの文例集
    場面に応じてどのように書けばよいかを学びます。
  • 第5章 介護記録で使う言葉
    用語の正しい知識を身に付けます。

介護記録についての基本的な知識をまず確認してから、5人の利用者についての事例を用いて観察すべきポイントや書くべきポイントについて学んでいくという流れになっています。

この5人の事例は、介護老人保健施設(老健)・デイサービス・訪問介護・特別養護老人ホーム(特養)での場面を想定していましたが、僕にとってはあまりしっくりこなかったのが正直なところです。
僕は特養で勤務しているので、その他の場面がイメージしにくかったというのが理由のひとつ。それから、各事例での具体性が足りないかなというのも感じました。

他の職員が残した記録から学ぶのがベスト!

この本を読みながら、介護記録は「やっぱり他の職員が残した記録から学ぶのがベストだな」と思いました。
僕は自分の介護記録はいまいちだなって思っているので、他の職員の着眼点や、どんなことを記録に残すといいのかっていうのことは常に気にしています。

自分と関わりのあるご利用者さんの記録はもちろん隅々まで見ますが、夜勤で時間が空いた時などは、自分と関わりのないご利用者さんの記録もチェックしていますね。
職員によってかなり記録の残し方に個人差があるので、この記録はいいなと思ったらすぐに真似するようにしています。

それから、看護師の記録もよく見ますね。
介護職にも医療的な知識や判断が求められるので、これが結構重要。
看護師の記録を見てわからない用語や表現は、ググって調べるかその記録を書いた看護師にに直接確認して自分の知識を深めるようにしています。
いまだにわからない言葉と出会うもんだからほんとやんなっちゃうよねー。

良い記入例と悪い記入例

この本を読んで参考にしたいなと思ったこともあったので、いくつかピックアップします。

「暴言を吐かれた」「暴力を受けた」などのサービス提供者の主観的な記述はないでしょうか?
暴力、暴言はとらえ方によって差が出る主観の入った言葉です。
記録では「肩を押された」「出ていけと言われた」など、記録者の主観が入らないように事実を書く事が必要です。

そうか、暴力、暴言は職員の主観的な言葉なんだー。と思いました。
確かにご利用者さんは認知症などが原因で、暴力してやるぞって思って暴力を振るっている事は少ないですもんね。

言い換えの例
×久しぶり→〇3日ぶり
×少し→〇2口ほど
×大きな→〇10cm×10cmの

これは、「介護記録あるある」じゃないですかねw
僕も最近気を付けていて、なるべく具体的な数字や表現を記録に残すように心がけています。

まとめ

適切な介護記録をきちんと残せるように早くなりたいですね!
そのためには他の職員の記録をよく読んで、どんどん自分にフィードバックしていきたいです。
みなさんも自分の残した記録をいまいちど振り返ってみてはどうでしょうか。

また、介護福祉士の試験にも記録に関する問題が時々出ます。
介護福祉士試験の過去問から考える「良い介護記録の書き方」で紹介していますが、試験に出るということはそれだけ重要だってことですよね。

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この記事を書いた人
ヒデ(@marukaigo)
30代、男性
ユニット型特養で働いてる介護福祉士
介護業界6年目、ユニットリーダーやってます
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